"Kalterit taakse" – hoito-ohjelma päihdeongelmaisille vangeille Tarja Kallio, Nils Holmberg ja Pekka Tuomola Vuonna 1985 Suomen vankiloissa olevista noin 3400 vangista arveltiin noin puolella olevan hoidon tarvetta alkoholiongelmien vuoksi ja 6% oli diagnosoitu narkomaaneiksi (Joukamaa 1991, 103-107). Vankiloiden henkilökunnan mukaan nykyisin jopa noin 90%:lla vangeista on päihdeongelmia. Erityisesti huumeongelmien arvellaan moninkertaistuneen parin viime vuoden aikana. Myös hoidon tarve on kasvanut samassa suhteessa. Vankiloissa on 1950-luvulta lähtien ollut AA-toimintaa, myöhemmin moniin vankiloihin on järjestetty myös ns. päihteettömiä osastoja ja erilaista päihde- ja kuntoutumiskurssitoimintaa (Koski-Jännes 1995, 38). Vankeusrangaistuksen osittaisesta suorittamisesta vankilan ulkopuoleisessa päihdehuollon yksikössä on ehdotettu (Vankeusrangaistuksen...1994), koska vankiloiden omat resurssit eivät riitä vastaamaan vankien päihdehuollon tarpeita. Järvenpään sosiaalisairaala on A-klinikkasäätiön yksikkönä mukana valtakunnallisessa, kolmivuotisessa "Vankien päihdehuolto" (VP) –projektissa. Tavoitteena on kehittää hoito-ohjelmia päihdeongelmaisille vangeille sekä antaa vankiloiden henkilökunnille päihdeongelmien tunnistamiseen ja hoitoon liittyvää koulutusta ja tukea. Tavoitteena on, että päihdeongelmien hoidosta tulee projektin jälkeen vankiloiden omaa toimintaa. Rikollisuutta vähentävät hoito-ohjelmat Antonowich & Ross laativat 1994 katsauksen kaikista vuosina 1970-1991 julkaistuista hyvin kontrolloiduista vankien kuntoutustutkimuksista. Tehokkaista rikollista käyttäytymistä muuttavista ja uusintarikollisuutta vähentävistä hoito-ohjelmista 75% oli kognitiivis-behavioraalisia. Muille teorioille perustuvista ohjelmista vain 38% oli tehokkaita (Antonowich ja Ross, 1994). Toimivissa ohjelmissa huomio kohdennettiin rikollisuutta ylläpitäviin tekijöihin. Ohjelmat soveltuvat mm. epäsosiaalisten asenteiden muuttamiseen, edistettäessä samaistumista ei-rikollisiin roolimalleihin, itsehallintaa ja ongelmanratkaisutaitoja edistettäessä, korvattaessa hyökkäävää käyttäytymistä sosiaalisilla toimintamalleilla sekä kehitettäessä toimintaa, jonka avulla vältetään riskitilanteita tai selvitään niistä ilman päihteitä ja rikoksia. Yhteistä onnistuneille hoito-ohjelmille oli rooliharjoitusten ja roolimallien käyttö. Työntekijät toimivat niissä sosiaalisten asenteiden ja toiminnan malleina. Roolinottotekniikoita voidaan siis käyttää muutosprosessia vauhditettaessa. Epäsosiaaliseen ja päihdekeskeiseen elämäntyyliin päätyneille kehittyy tätä elämäntyyliä ylläpitäviä ja vahvistavia ajattelumalleja. Sosiaalis-kognitiivinen ajattelutaitojen harjoittelu yhdistää onnistuneita ohjelmia. Niissä opetetaan sosiaalista perspektiivinottoa, itsehallintaa eturistiriitatilanteissa ja sosiaalisten arvojen elvyttämistä moraalisten dilemmojen avulla. Aiemmin on uskottu, että hoito-ohjelma tehoaa vain hyvin motivoituneisiin vankeihin. Mutta vain 8%:ssa onnistuneista ohjelmista osanottajat olivat hakeutuneet hoitoon itse. Kognitiivis-behavioraalisessa mallissa on totuttu erittelemään potilaiden motivaatioristiriitaa ja edistämään muutokseen tähtäävää ajattelua ja käyttäytymistä, esimerkiksi motivoiva haastattelu (Holmberg, 1996). "Kalterit taakse" –hoito-ohjelma Koska mikään yksittäinen hoitomenetelmä ei ole osoittautunut kaikille varmuudella toimivaksi ja muita selvästi paremmaksi, mielekkäin ohjelmastrategia on eteneminen ns. laajalla rintamalla. Sosiaalisairaalan VP -projektiin kuuluva ohjelma kohdennetaan päihdeongelmaa ja siihen liittyvää rikollisuutta ylläpitäviin ajattelu- ja toimintamalleihin. Kun kohderyhmässä on henkilöitä, joiden monotonian sietokyky voi olla varsin alhainen, on ohjelma strukturoitu niin, että siinä on riittävästi  ei-kielellisiä elementtejä, kuten liikuntaa ja askartelua, siis sosiaalisuutta edistävää yhteistä tekemistä yhteisen asian ympärillä. Pelkkä sisäisen maailman tutkiminen koetaan helposti itsekunnioitusta uhkaavana ja "potilaana" olemisena (Beck et al.,1995). Tästä syystä ohjelmassa on vuorotellen "ajattelua" ja "toimintaa", jotka tukevat toisiaan. Mitä konkreettisempi tai alhaisempi emootioiden käsittelytaso potilaalla on, sitä enemmän hoidon on painotuttava toiminnallisuuteen. Bandura on todennut, että pelkät ajattelutason menetelmät riittävät harvoin käyttäytymismuutoksen aikaansaamiseen. Niiden lisäksi tarvitaan konkreettisia käyttäytymisharjoituksia ja –kokeiluja (Bandura 1977). Hoito-ohjelman tavoitteena on sekä lisätä henkilön ajattelutavan pitkäjännitteisyyttä että laajentaa hänen käyttäytymisvaihtoehtojaan. Sosiaalisairaalassa on vuodesta 1988 myönteisin kokemuksin toteutettu päihdeongelmien kognitiivisia hoito-ohjelmia (Koski-Jännes 1992). Käytännön kokemusten ja kirjallisuuden perusteella näitä hoito-ohjelmia voidaan kehittää vankien erityistarpeita vastaaviksi. VP –projektin ohjelmaa suunniteltaessa on otettu huomioon Kanadassa kehitetystä "Cognitive Skills" –ohjelmasta Ruotsin vankeinhoidossa saadut kokemukset (Göteborg 1996). Näissä ohjelmissa on keskitytty erityisesti rikoskierteen katkaisemiseen. Sosiaalisairaalan päihdeongelmaisten vankien hoito-ohjelman perusrungoksi saatiin tutkimustiedon ja käytännön kokemuksen pohjalta seuraavat elementit: - Tietoisuuden lisääminen ja päihdeongelman arviointi: päihderiippuvuus ja sen seuraukset, henkilökohtaisen päihdekaaren kartoitus, nykyistä ja vankilatuomiota edeltävää päihteiden käyttöä ylläpitävät uskomukset, riskitilanteiden seikkaperäinen analysointi - Selviytymiskeinot: neuvotteluharjoitukset, kieltäytymistaidot, jämäkkyysharjoitukset (lyöminen tai pakeneminen ovat usein olleet ainoat vaihtoehdot), päätöksentekoharjoitukset, ongelmanratkaisutaidot, viestintätaidot, päihteettömät rentoutumiskeinot, erityisesti riskitilanteiden hallintakeinot sekä arkielämästä selviytymisen perustaidot (viikko-ohjelman suunnittelu, asioiminen virastossa, perustarpeista huolehtiminen jne.) - Elämäntyyli: seuraamusajattelun kehittäminen, valintatilanteiden rekisteröinti ja päätöksenteko, velvollisuudet ja nautinnot ja niiden tasapainottaminen, sääntöjen tarkoitus ja mielekkyys yhteiskunnassa, ajankäytön pitkäntähtäimen suunnittelu (pois pika-ajattelun pohjalta tehdyistä valinnoista), myönteiset riippuvuudet, sosiaalisen tukiverkoston kehittäminen - Identiteetti ja uudet samaistumiskohteet: itsearvostuksen löytäminen ei-destruktiivisten toimintatapojen avulla; itseluottamuksen kasvu suunnitelmallisen toiminnan kehittymisen myötä; tarinoiden ja elokuvien hyödyntäminen hyökkääjä-uhri –asetelman korjaamisessa, sukupuu –menetelmän käyttö ryhmäharjoituksissa, sosiaalisten arvojen elvyttäminen moraalisten dilemmojen avulla Eri osa-alueiden yhteiset nimittäjät ovat: * omien reaktiotapojen tunnistaminen * vaihtoehtoisen toiminnan harjoittelu *toiminnan seurausten arviointi lyhyellä ja pitkällä tähtäimellä: mitkä ovat seuraukset minulle ja muille (sosiaalinen perspektiivinotto). Neuvottelujen pohjalta suunniteltiin neljän viikon mittainen kognitiivinen "Kalterit taakse" –hoito-ohjelma. Ohjelmaa suunniteltaessa on käytetty hyväksi Kanadan ja Ruotsin vastaavista ohjelmista saatuja kokemuksia. Työskentelytapoina olivat luennot, yksilö- ja ryhmätehtävät ja harjoitukset, elokuvat, keskusteluryhmät sekä toiminnallinen yhdessäolo. Osanottajat saivat lisäksi ryhmän aiheisiin liittyvää kirjallista materiaalia. Hoito-ohjelma käytännössä Ohjelman toimivuutta kokeiltiin kahdeksan vangin pilottiryhmällä elokuussa 1996. Kokemusten pohjalta hoitoa kehitetään edelleen vastaamaan vankien erityistarpeita. Sairaalassa toteutettava ryhmähoito on tarkoitettu osaksi päihdekuntoutusta, joka alkaa vankilassa ja jatkuu vapautumisen jälkeen avohuollossa. Lähivankiloiden, Keravan ja Nummenkylän vankeja informoitiin alkavasta ryhmästä vankilaan lähetetyllä tiedotteella sekä kertomalla vankiloiden edustajille alkavasta toiminnasta. Ryhmästä kiinnostuneet vangit ottivat yhteyttä vankilan psykologiin, joka haastatteli ja valitsi ryhmähoitoon tulevat vangit. Kiinnostuneita oli enemmän kuin ensimmäiseen kahdeksan ryhmään voitiin ottaa. Ryhmään otettiin kuusi vankia Keravalta (miehiä) ja kaksi (naisia) Nummenkylästä. Iältään osallistujat olivat 22-30–vuotiaita. Kaikilla oli kovien huumeiden (heroiini, amfetamiini) käyttöä, osalla myös lääke- ja alkoholiongelmia. Rikokset liittyivät usein päihteisiin. Ryhmä kokoontui sosiaalisairaalassa neljän viikon ajan maanantaista perjantaihin klo 9-15. Hoidon kokonaiskesto oli 20 päivää (120 t). Illat, yöt ja viikonloput ryhmään kuuluvat viettivät vankilassa. Osalla vangeista oli viikonloppuisin lomia. Poliisikuulustelut ja käräjät aiheuttivat kolme kertaa ryhmään kuuluville poissaoloja. Yksi vangeista keskeytti hoidon jäätyään palaamatta vankilaan viikonloppulomalta. Poissaolot eivät ole tiiviissä ryhmähoidossa suotavia, sillä tehtävät ja eteneminen rakentuvat aiemmin käsitellyille asioille. Ryhmän yhteinen prosessi voi vaikeutua, kun kaikki eivät ole selvillä ryhmässä käydyistä keskusteluista. Poissa olleet saivat kuitenkin ryhmässä käsitellyt tehtävät itselleen. Vaikka osallistujat tulivat eri vankiloista ja vankiloiden eri osastoilta, toimi ryhmä hyvin alusta asti. Ryhmäytymistä lienee nopeuttanut Keravan vankilan järjestämä tutustumistilaisuus ryhmän alkamista edeltäneellä viikolla. Ryhmä muodostui pian kiinteäksi. Keskustelu ja omista ongelmista kertominen jännitti alussa joitakin osallistujia. Jännittäminen katosi kuitenkin ensimmäisten tehtävien myötä, minkä jälkeen keskustelu oli avointa ja aktiivista koko hoito-ohjelman ajan. Ohjelmaan kuului päivittäin useita tehtäviä ja harjoituksia. Niiden kautta ryhmäläiset käsittelivät omakohtaisesti hoito-ohjelman aiheita. Vaikka tehtäviä oli paljon, niihin paneuduttiin huolella. Tehtävät purettiin ryhmässä yhteisesti keskustellen. Keskusteluissa ryhmäläiset saivat uusia näkökulmia ongelmiinsa ja tottuivat samalla ottamaan huomioon ihmisten erilaisuutta. Ryhmänohjaajille työ vankien kanssa oli uutta, vaikka vankilaan menevät ja sieltä tulleet potilaat ovatkin tavallisia sosiaalisairaalassa. Omia käsityksiä vankeusrangaistuksesta, vankiloista ja vangeista jouduttiin toisinaan tarkistamaan. Ohjelman sisältöä ja sopivuutta pohdittiin päivittäin. Tehtävistä osa suomennettiin ja uusia tehtäviä muodostettiin käsiteltävien aiheiden mukaisesti hoitojakson aikana. Monet tehtävät tuntuivat soveltuvan ryhmälle hyvin, joitakin on vielä syytä muokata seuraavia ryhmiä varten. Vankien arvioita "kalterit taakse" –ohjelmasta Kokeiluryhmän osallistujilta pyydettiin sekä suullista että kirjallista palautetta "kalterit taakse" –ohjelmasta. Palautteen mukaan osallistujat pitivät ohjelmaa omasta näkökulmastaan hyödyllisenä. He toivoivat, että tämäntapaisia hoitomahdollisuuksia olisi tulevaisuudessa muillakin vangeilla. Hyödyllisenä koettiin erityisesti se, että opittuja asioita voitiin soveltaa välittömästi omaan elämään. Kielteistä ryhmään osallistuneiden kirjallisen palautteen mukaan oli mm.: vankeja informoitiin liian vähän alkavasta ryhmästä, halukkaita osallistujia olisi ollut enemmän, tietoa tuli paljon lyhyessä ajassa – hoidon olisi toivottu jatkuvan pitempään, omista asioista oli aluksi vaikea keskustella ryhmässä ja vain kaksi naista pääsi mukaan. Myönteistä oli mm. ryhmän hyvä yhteishenki ja siitä saatu tuki, oman toiminnan sekä sen lyhyen- ja pitkäntähtäimen seurausten pohtiminen, ajatusten, tunteiden ja toiminnan yhteyden oivaltaminen, itseluottamuksen ja päihteiden käytön rajoittamismotivaation kasvaminen, ryhmässä puhumaan uskaltautuminen ja vaihtelu vankilaelämään. Ryhmältä, samoin kuin vankiloilta saatua palautetta, hyödynnetään ohjelmaa edelleen kehitettäessä. Ryhmässä käsiteltäviä aiheita ja tehtäviä voidaan soveltaa kunkin ryhmän koostumus ja erityistarpeet huomioon ottaen. Jatkohoito Vangeista kaksi kävi hoidossa Keravan vankilan päihteettömältä osastolta, missä he jatkoivat sairaalahoitojakson jälkeenkin. Kaikille ryhmään osallistuneille annettiin tietoa päihdeongelmien hoitomahdollisuuksista vankilan ulkopuolella. Useimmilla ryhmään osallistuneilla oli jäljellä useita kuukausia vankilatuomiota. Vankiloissa päihdeongelman hoitomahdollisuudet ovat toistaiseksi olleet melko vähäiset, päihteettömiä osastoja lukuun ottamatta. "Kalterit taakse" –pilottiryhmään osallistuneet saivat mukaansa kirjallisen materiaalin ryhmässä käsitellyistä aiheista sekä kaikki hoitoon kuuluneet tehtävät. Tarkoituksena oli, että he voivat kerrata hoito-ohjelmassa käsiteltyjä aiheita tarpeen mukaan myöhemminkin. Ryhmään osallistuneet kutsutaan sosiaalisairaalaan noin kolmen kuukauden kuluttua ryhmän päättymisestä. Tällöin tarkastellaan heidän selviytymistään hoitojakson jälkeen. Pohdintaa ryhmäkokemuksista Hoito-ohjelman pilottiryhmästä saadut kokemukset olivat myönteisempiä kuin ennalta odotettiin. Erityisesti osallistujien motivoituneisuus, avoimuus ja kiinnostus käsiteltäviin aiheisiin hämmästyttivät ryhmän vetäjiä useita kertoja. Vaikka ryhmä oli tiivis ja osallistujille henkilökohtaisten asioiden käsittelyn vuoksi myös raskas, säilyi heidän aktiivisuutensa koko hoitojakson ajan. Saattaa olla, että pilottiryhmään valikoitui vankilassa tehtyjen haastattelujen kautta erityisen motivoituneita osanottajia. Kaikki ryhmät eivät välttämättä toimi yhtä hyvin. Vain yksi osanottaja keskeytti hoito-ohjelman. Tämän keskeytyksen jälkeen ryhmän käytännöksi otettiin viikonloppusuunnitelmien tekeminen, oli sitten kyseessä vankilassa tai lomalla vietettävä viikonloppu. Maanantaisin ryhmässä arvioitiin suunnitelmien toteutumista. Ylisuuret viikonloppuihin liittyvät odotukset ja pettymykset saattavat altistaa vankeja päihteiden käytön uudelleen aloittamiselle. Joillakin ryhmään osallistuneilla olosuhteet, päihteiden käytön rajoittamisen kannalta, olivat hankalammat kuin sairaalassa olevilla potilailla. Esimerkiksi asuminen usean hengen sellissä, jossa muut käyttivät päihteitä, edellytti erityisen suurta motivaatiota päihteiden käytöstä luopuvalta. Päihteistä kieltäytyminen oli muille kuin päihteettömällä osastolla asuville ajankohtaista päivittäin. Kannattaa pohtia, miten hoitoryhmiin osallistuvien päihteettömyyttä voitaisiin tukea paremmin vankiloissa. Tuki voi olla esimerkiksi yksilökeskustelumahdollisuus tai ryhmä vankilan sisällä, päihteiden käytöstä irti pyrkivän sijoittaminen päihteettömälle osastolle tai selliin, jossa on muita päihteettömyyteen pyrkiviä. Myös suunnitelmallinen jatkohoito (esimerkiksi koko vankeusajan toistuvasti) tai jaksottaishoito päihdehoitopalveluissa voisi olla mahdollinen. Yleensä ryhmään osallistuneet saivat tukea ja kannustusta muilta vangeilta ja vankilan henkilökunnalta. Jonkin verran oli myös vähemmän kannustavia kokemuksia. Tätä asiaa saattaa jatkossa helpottaa vankiloiden henkilökunnalle annettava tiedotus ja koulutus. Toinen asenteita myönteisemmäksi muokkaava tekijä on se, että useammat vangit saavat mahdollisuuden osallistua päihdehoito-ohjelmiin. Tällöin kokemukseen perustuva tieto muuttaa asenteita ja vähentää kielteisiä ennakkokäsityksiä. Sosiaalisairaalan henkilökunnallakin oli aluksi hoitoon tulevia vankeja koskevia ennakkoluuloja. Pelättiin, että heistä aiheutuu häiriötä sairaalan muulle toiminnalle. Pelkona oli muun muassa, että huumeita salakuljetetaan sairaalan ja vankilan välillä. Näitä ongelmia ei kuitenkaan ilmennyt. Vankiryhmästä saadut kokemukset ovat poistaneet ennakkoluuloja tehokkaasti. Jatkohoidon suunnittelu on tulevia ryhmiä ajatellen tärkeää. Vankiloissa päihdeongelmaisten tuki- ja hoitomahdollisuudet ovat rajalliset. Millaisia selviytymismenetelmiä päihdeongelmaiset vangit sitten tarvitsevat vankilassa ja millaisia sen ulkopuolella? Päihde- ja rikoskierteen katkaiseminen vankilassa ja siviilielämässä saattaa edellyttää erilaista toimintaa. VP –projektin ryhmässä tehtiin selviytymissuunnitelmat sekä vankilaan että "siviilielämään" ts. vapautumista varten. Vapautumiseen oli enemmistöllä ryhmään osallistujista vielä pitkä aika. Tällöin tarvittiin päihteiden käytön rajoittamiskeinoja myös vankilaa varten. Kun ajatuksena on kehittää hoitojatkumo vankilasta avohuoltoon, on luotava sen eri vaiheisiin soveltuvia hoitomenetelmiä. Vankilassa ja sairaalassa toteutettavien hoitojen on hyvä täydentää toisiaan. Tällöin kuntoutuminen voi tapahtua suunnitelmallisesti ja päihteiden käytön rajoittamiseen pyrkivillä vangeilla on mahdollisuus saada tukea rangaistusajan eri vaiheissa. "Kalterit taakse" –pilottiryhmästä saadut kokemukset rohkaisevat kehittämään vangeille sellaisia hoito-ohjelmia, joissa keskitytään päihdeongelman lisäksi epäsosiaalisesta käyttäytymisestä aiheutuvien ongelmien korjaamiseen. Hoidon voitiin todeta vastaavan vankien tarpeisiin. Kokemus oli pääasiassa myönteinen vangeille, vankilan henkilökunnalle ja ryhmän vetäjille. Kognitiivis-behavioraalinen päihde- ja rikoskierteen katkaisemiseen tähtäävä ryhmähoito soveltuu hyvin myös suomalaisille vangeille. Keravan ja Nummenkylän vankilahenkilökunnan toiveena on yhteistyön jatkaminen. Päihdeongelman hoitoon liittyviä koulutus- ja työnohjaustarpeita on kummassakin vankilassa. Näitä toiveita on tullut myös muista vankiloista. Yhteistyötä jatketaan ainakin lähivankiloiden kanssa vuonna 1997. Tällöin järjestetään kolmivuotisen VP –projektin rahoituksella uusia hoitoryhmiä. Useissa muissakin vankiloissa on osoitettu kiinnostusta päihdeongelmaisten lähettämisestä hoito-ohjelmaan. Ryhmiin voidaan sairaalan puolesta ottaa osallistujia myös kauempana sijaitsevista vankiloista. Kun vankien on yövyttävä vankiloissa, ongelmana on hoitoon osallistuvien kuljetuksen järjestäminen. Tämä voitaisiin ratkaista esimerkiksi niin, että vangit sijoitetaan sairaalan lähellä sijaitseviin vankiloihin hoito-ohjelman ajaksi. On tärkeää, että päihde- ja rikoskierteen katkaisua haluaville vangeille järjestetään hoitomahdollisuuksia. LÄHTEET: Antonowich, D. H. – Ross, R. R. Essential components of successful rehabilitation programs for offenders. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 1994 (38) 97-104. Bandura, A. Social Learning Theory. Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hall, 1977. Beck, J. S. Cognitive Therapy: Basics and Beyond. New York, Guilford Press, 1995. Joukamaa, M. Suomalaisten vankien terveys. Kansanterveystieteen julkaisuja M107/91, Helsinki. Holmberg, N. Kognitiivinen terapia ja epäsosiaalinen käyttäytyminen. Psykologia 31 (1996) 252-259. Holmberg, N. – Kallio, T. – Tuomola, P. Kalterit taakse –ohjelma. Järvenpään sosiaalisairaala 1996. Koski-Jännes, A. Huppu silmiltä. Katsaus vankien päihteiden käytön vähentämismenetelmiin ja niiden tuloksellisuuteen. Oikeusministeriön vankeinhoito-osaston julkaisuja 1/1995. Koski-Jännes, A. Alcohol Addiction and Self Regulation. The Finnish Foundation for Alcohol Studies, vol. 41, Helsinki 1992. Kriminalvården: Vad är Cognitive Skills? Projekt Cognitive Skills i Sverige. Kriminalvården, Region Göteborg/Region Malmö, 1996. Göteborg 7.6.1996. Muistiinpanot, opintomatka: Cognitive Skills -ohjelmaan tutustuminen. Vankeusrangaistuksen suorittaminen vankilan ulkopuolella. Vankeinhoitoasiain neuvottelukunta. Julkaisu nro 9. Helsinki 1994.